กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะบือซา

ที่ 15/2560
วันที่ 18 สิงหาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะบือซา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะบือซา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมเชิงปฏิบัติการให้ความรู้และฟื้นฟูผู้ปฏิบัติการฉุกเฉินเบื้องต้น ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลยี่งอเฉลิมพระเกียรติ 80 พรรษา จำนวน 31,100.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลยี่งอเฉลิมพระเกียรติ 80 พรรษา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 31,100.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสือน๊ะ แมะเต๊ะพยาบาวิชาชีพชำนาญการ รพ.ยี่งอเฉลิมพระเกียรติ 80 พรรษา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพาตีเม๊าะ ซะรีแลแม
)
รองปลัด อบต.ลุโบะบือซา
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 197,819.15 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยสิบเก้าบาทสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยารีตา อาดีนสกุลนักพัฒนาชุมชน ชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 31,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกุสุมา สุวรรณพงษ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะบือซา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 31,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสมศรี จิตเชาวนะปลัด อบต.ลุโบะบือซา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 31,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจิรเดช ซามาเละนายก องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะบือซา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 5578521
ลงวันที่ 18 สิงหาคม 2560
จำนวนเงิน 31,100.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสือน๊ะ แมะเต๊ะพยาบาวิชาชีพชำนาญการ รพ.ยี่งอเฉลิมพระเกียรติ 80 พรรษา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขาบาเจาะบัญชีเลขที่ 055-5-00401-3
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายจิรเดช ซามาเละ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะบือซา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพาตีเม๊าะ ซะรีแลแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.ลุโบะบือซา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 31,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 31,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพาตีเม๊าะ ซะรีแลแมรองปลัด อบต.ลุโบะบือซา
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน