กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุโสะ

ที่ 31/2560
วันที่ 4 กันยายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุโสะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลสุโสะ ปี 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนสุขภาพตำบลสุโสะ จำนวน 89,640.00 บาท (แปดหมื่นเก้าพันหกร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนสุขภาพตำบลสุโสะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 28,700.00 บาท (สองหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายเด่นทยาวุ่นแก้ว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายเด่นทยา วุ่นแก้ว
)
เลขากองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 31,931.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยสามสิบเอ็ดบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นางศิริยศ บิลดาวูดหัวหน้าสำนักปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 28,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาธร พิชยมงคลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 28,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเด่นทยา วุ่นแก้วปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 28,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมคิด รองเดชนายก องค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 28,700.00 บาท (สองหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายเด่นทยาวุ่นแก้ว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเด่นทยาวุ่นแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ

ลงชื่อ
 
(
นางศิริยศบิลดาวูด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสุโสะ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 28,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 28,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาธรพิชยมงคลผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน