กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ่อทอง

ที่ 28/2564
วันที่ 29 กันยายน 2564

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลบ่อทอง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ่อทอง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนและพัฒนาระบบบริหารจัดการ ปี 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุข จำนวน 224,457.00 บาท (สองแสนสองหมื่นสี่พันสี่ร้อยห้าสิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุข มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 425.00 บาท (สี่ร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) 1.นางสาวกิรณา อินพัฒนสกุล 2.นางสาวสิริกานต์ สุระชัย 3.นางสุภาพร ไกรฤกษ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกิรณา อินพัฒนสกุล
)
รองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนผู้อำนวยการ กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 207,855.40 บาท (สองแสนเจ็ดพันแปดร้อยห้าสิบห้าบาทสี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายวัชรินทร์ เลาะดีเยาะนักวิชาการเงินและบัญชี ปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 425.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมะริสา พลเดชหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง รักษาราชการแทน
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลบ่อทอง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 425.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ ประทีปปลัดเทศบาลตำบลบ่อทอง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 425.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
มาหามุ หวังจิ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 425.00 บาท (สี่ร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ 1.นางสาวกิรณา อินพัฒนสกุล 2.นางสาวสิริกานต์ สุระชัย 3.นางสุภาพร ไกรฤกษ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
มาหามุ หวังจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ ประทีป
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลบ่อทอง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 425.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 425.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายวัชรินทร์ เลาะดีเยาะนักวิชาการเงินและบัญชี ปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน