กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางด้วน

ที่ 11/2564
วันที่ 13 มกราคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางด้วน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางด้วน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดครองความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน ประชาชน 35 ปีขึ้นไป ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบางด้วน จำนวน 3,600.00 บาท (สามพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบางด้วน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,600.00 บาท (สามพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบางด้วน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายพิศิษฎพงค์ ปัญญาศิริพันธ์ุ
)
รองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 154,255.42 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นสี่พันสองร้อยห้าสิบห้าบาทสี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายพิศิษฎพงค์ ปัญญาศิริพันธ์ุรองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 3,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนุชนาฎ สุขตลอดกาลนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางด้วน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิศิษฎพงค์ ปัญญาศิริพันธ์ุรองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยงยุทธ แซ่เตียวนายกองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 34683752
ลงวันที่ 13 มกราคม 2564
จำนวนเงิน 3,600.00 บาท (สามพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบางด้วน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายยงยุทธ แซ่เตียว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบล

ลงชื่อ
 
(
นายพิศิษฎพงค์ ปัญญาศิริพันธ์ุ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนุชนาฎ สุขตลอดกาลนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน