กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทับช้าง

ที่ 16/2560
วันที่ 3 กรกฎาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทับช้าง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทับช้าง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม อบรมให้ความรู้เรื่องการวางแผนครอบครัว และการป้องกันการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์/การตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควร ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลทับช้าง จำนวน 35,300.00 บาท (สามหมื่นห้าพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลทับช้าง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,300.00 บาท (สามหมื่นห้าพันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลทับช้าง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายพชร ช่วยชู
)
นิติกร
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 212,230.48 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นสองพันสองร้อยสามสิบบาทสี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางผกามาศ เพชรประกอบนักวิชาการการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพรศรี ทองชูหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทับช้าง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกิจนันทร์ เพ็ชรชุมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทับช้าง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุทิน แท่นบำรุงนายก องค์การบริหารส่วนตำบลทับช้าง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 35,300.00 บาท (สามหมื่นห้าพันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลทับช้าง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส. สาขาสะท้อนบัญชีเลขที่ 017342641972
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุทิน แท่นบำรุง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทับช้าง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสายใหม่ อุนทรีจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางผกามาศ เพชรประกอบนักวิชาการการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน