กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

1.สำรวจข้อมูลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีปัญหาผู้ป่วยขาดความรู้ขาดความสามารถในการดูแลสุขภาพด้วยตนเอง 2.ลงทะเบียนกลุ่มผู้ป่วยที่พบปัญหา 3.อบรมกลุ่มผู้ป่วยที่มีปัญหา 4.อบรมเชิงปฏิบัติการแก่แกนนำหมอครอบครัว 5.จัดทำและมอบคู่มือการดูแลผู้ป่วยแก่ผู้ป่วยและแกนนำ 6.จัดซื้ออุปกรณ์เยี่ยมบ้านสำหรับแกนนำหมอครอบครัว/ติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมระดับ น้ำตาลและความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ 7.ประเมินผลการดำเนินงานโครงการ