กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะรุบี

ที่ 15/2564
วันที่ 17 มีนาคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะรุบี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะรุบี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ชาวกะรุบีร่วมใจ ห่างไกลไข้เลือดออก ปี 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านบาโงยือแบ็ง จำนวน 9,840.00 บาท (เก้าพันแปดร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านบาโงยือแบ็ง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,840.00 บาท (เก้าพันแปดร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงสถานีอนามัยบ้านบาโงยือแบ็ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนารีมาศ เจ๊ะสนิ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 598,998.08 บาท (ห้าแสนเก้าหมื่นแปดพันเก้าร้อยเก้าสิบแปดบาทแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมูซันนาร์ เจะหลงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,840.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ สามะสูหลงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะรุบี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,840.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกริช อุปวงษ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกะรุบี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,840.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ การี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,840.00 บาท (เก้าพันแปดร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงสถานีอนามัยบ้านบาโงยือแบ็ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ การี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ สามะสูหลง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,840.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,840.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ สามะสูหลงผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน