กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าขาด

ที่ L526709
วันที่ 25 กรกฎาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลป่าขาด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าขาด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรักษ์สุขภาพดีสตรีมีสุข ออกกำลังกายยางยืด ยืดชีวิตพิชิตโรค ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมรักษ์สุขภาพหมู่ที่ 5 จำนวน 12,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมรักษ์สุขภาพหมู่ที่ 5 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางแต๋วช่อดอก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญทิพย์ พุทธสุภะ
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 593,863.00 บาท (ห้าแสนเก้าหมื่นสามพันแปดร้อยหกสิบสามบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญทิพย์ พุทธสุภะนักพัฒนาชุมชน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 12,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณากิจการผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลป่าขาด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสืบศักดิ์กระดี่ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลป่าขาด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฉลอง จิตตะเสโนนายก องค์การบริหารส่วนตำบลป่าขาด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางแต๋วช่อดอก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาววิณา ทองรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลป่าขาด

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญทิพย์ พุทธสุภะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิณา ทองรัตน์รองปลัด อบต.ป่าขาด
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน