กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสิงหนคร

ที่ 61/2560
วันที่ 18 สิงหาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสิงหนคร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสิงหนคร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุปี 2560 (เพิ่มเติม) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพเพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิตประชาชนเทศบาลเมืองสิงหนคร จำนวน 55,000.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพเพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิตประชาชนเทศบาลเมืองสิงหนคร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 55,000.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพเพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิตประชาชนเทศบาลเมืองสิงหนคร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายนิติคม สังฆโร
)
อนุกรรมการฝ่ายวิชาการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 4,061,771.23 บาท (สี่ล้านหกหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบเอ็ดบาทยี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐธยาน์ แรกพินิจอนุกรรมการฝ่ายการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 55,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกนกวรรณ ชายชูจีนอนุกรรมการฝ่ายการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสิงหนคร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 55,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเดชธีรัตม์ พิกุลกาญจนธานีกรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 55,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธนกร สังฆโรนายก เทศมนตรีเมืองสิงหนคร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 55,000.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพเพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิตประชาชนเทศบาลเมืองสิงหนคร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 017712690817
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายธนกร สังฆโร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีเมืองสิงหนคร

ลงชื่อ
 
(
นางกนกวรรณ ชายชูจีน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
อนุกรรมการฝ่ายการเงินและบัญชี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 55,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 55,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐธยาน์ แรกพินิจอนุกรรมการฝ่ายการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน