กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสิงหนคร

ที่ 64/1-1/1
วันที่ 15 กรกฎาคม 2564

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสิงหนคร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสิงหนคร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสิงหนครร่วมใจต้านภัยไวรัสโโรน่า2019 (COVID-19)แบบบูรณาการ ปรจำปีงบประมาณ 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ฝ่ายบริการ กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จำนวน 4,776,700.00 บาท (สี่ล้านเจ็ดแสนเจ็ดหมื่นหกพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ฝ่ายบริการ กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,776,700.00 บาท (สี่ล้านเจ็ดแสนเจ็ดหมื่นหกพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักงานเทศบาลเมืองสิงหนคร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา คงคาลิหมีน
)
เจ้าพนักงานสาธาณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,358,241.58 บาท (หนึ่งล้านสามแสนห้าหมื่นแปดพันสองร้อยสี่สิบเอ็ดบาทห้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา คงคาลิหมีนเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,776,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายนิติคม สังฆะโรหัวหน้าฝ่ายบริการสาธารณสุข
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสิงหนคร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,776,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมานพ หนูสอนปลัดเทศบาลเมืองสิงหนคร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,776,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกอง จันทร์สว่างนายกเทศมนตรีเมืองสิงหนคร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 4465021
ลงวันที่ 15 กรกฎาคม 2564
จำนวนเงิน 4,776,700.00 บาท (สี่ล้านเจ็ดแสนเจ็ดหมื่นหกพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักงานเทศบาลเมืองสิงหนคร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมานพ หนูสอน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองสิงหนคร

ลงชื่อ
 
(
นายนิติคม สังฆะโร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
อนุกรรมการฝ่ายการเงินการคลังกอทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,776,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,776,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา คงคาลิหมีนอนุกรรมการฝ่ายการเงินการคลังกอทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน