กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสิงหนคร

ที่ 64/5-01
วันที่ 23 สิงหาคม 2564

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสิงหนคร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสิงหนคร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวัง ควบคุม ป้องกันและแก้ไขสถานการณ์โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา ๒๐๑๙ ทางเข้า-ออกชุมชนบ้านชายหิน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเทศบาลเมืองสิงหนคร จำนวน 99,600.00 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเทศบาลเมืองสิงหนคร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 99,600.00 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักงานเทศบาลเมืองสิงหนคร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาธัญญา เพชรแก้ว
)
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,234,641.58 บาท (หนึ่งล้านสองแสนสามหมื่นสี่พันหกร้อยสี่สิบเอ็ดบาทห้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกวรรณ ชายชูจีนอนุกรรมการฝ่ายการเงินการคลังกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 99,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายนิติคม สังฆะโรหัวหน้าฝ่ายบริการสาธารณสุข
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสิงหนคร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 99,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมานพ หนูสอนปลัดเทศบาลเมืองสิงหนคร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 99,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกอง จันทร์สว่างนายกเทศมนตรีเมืองสิงหนคร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 4465024
ลงวันที่ 23 สิงหาคม 2564
จำนวนเงิน 99,600.00 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักงานเทศบาลเมืองสิงหนคร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมานพ หนูสอน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองสิงหนคร

ลงชื่อ
 
(
นายนิติคม สังฆะโร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
อนุกรรมการฝ่ายการเงินการคลังกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 99,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 99,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายนิติคม สังฆะโรอนุกรรมการฝ่ายการเงินการคลังกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน