โครงการนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ (1) เพื่อให้กลุ่มเสี่ยงมีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพตนเอง มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่ถูกต้อง (2) เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ได้เข้าร่วมกิจกรรมกลุ่ม และรับการรักษาอย่างต่อเนื่อง สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด และระดับความดันโลหิตได้ดีขึ้น (3) เพื่อให้ผู้ป่วยที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด หรือระดับความดันโลหิตไม่ได้ ได้รับการติดตามเยี่ยมบ้าน (4) เพื่อป้องกันและชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อน
ผลการดำเนินงานที่สำคัญ ได้แก่ การเฝ้าระวัง ควบคุม ป้องกันโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง การดำเนินงาน คือ คัดกรองและจำแนกเป็นกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วย หลังจากนั้นดำเนินการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมโดยใช้หลัก 3อ. 2ส. เพื่อควบคุม ป้องกันโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โดยมุ่งเน้นที่การป้องกันและควบคุมปัจจัยเสี่ยงที่เป็นสาเหตุหลักของการเกิดโรคและมีการสนับสนุนให้เกิดกระบวนการจัดการตนเองในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม สามารถลดโรคโดยให้ประชาชน รับรู้ เข้าใจ ตระหนักถึงภาวะเสี่ยงสามารถปรับพฤติกรรมควบคุมป้องกันปัจจัยเสี่ยงได้ดำเนินงานด้านสาธารณสุขที่มีจุดมุ่งหมายในการลดการป่วยและการตายของประชาชนจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังนั้น โดยมีกลุ่มเสี่ยงจากการคัดกรองผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง จำนวน 100 คน กลุ่มป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง จำนวน 100 คน และ อสม. จำนวน 75 คน
ปัญหา/อุปสรรค ยังมีกลุ่มเป้าหมายอีกหลายคนที่ไม่ได้เข้าร่วมกิจกรรมในครั้งนี้ ไม่ให้ความสำคัญกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
ข้อเสนอแนะ ได้แก่ (1) /แนวทางแก้ไข การใช้ภาคีเครือข่าย คือ อสม.ลงสร้างความตระหนักกลุ่มเป้าหมายในพื้นที่เชิงรุก