กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเขาหัวช้าง

ที่ 32/2565
วันที่ 21 กันยายน 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเขาหัวช้าง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเขาหัวช้าง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม บริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ทต.เขาหัวช้าง ปีงบประมาณ 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเขาหัวช้าง จำนวน 96,525.00 บาท (เก้าหมื่นหกพันห้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเขาหัวช้าง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,200.00 บาท (แปดพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวดูลียา จงกลบาล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาว ดูลียา จงกลบาล
)
เจ้าพนักงานสาธารณศุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 89,671.92 บาท (แปดหมื่นเก้าพันหกร้อยเจ็ดสิบเอ็ดบาทเก้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอุดม การะนันต์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพรรณี ขุนหลำผู้อำนวยการกองคลัง/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเขาหัวช้าง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพัชรี ทองพันชั่งปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจุติพล ช่วยราชการนายกเทศมนตรีตำบลเขาหัวช้าง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 41316273
ลงวันที่ 21 กันยายน 2565
จำนวนเงิน 8,200.00 บาท (แปดพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวดูลียา จงกลบาล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายจุติพล ช่วยราชการ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลเขาหัวช้าง

ลงชื่อ
 
(
นายอุดม การะนันต์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพรรณี ขุนหลำผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ค่าใช้จ่ายการประชุมครั้งที่ 5/2565 (1) ค่าตอบแทนการประชุมกรรมการกองทุนฯ จำนวน 17 คนๆละ 400 บาท เป็นเงิน 6,800 บาท (2) ค่าตอบแทนการประชุมอนุกรรมการกองทุนฯ จำนวน 3 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 900 บาท (3) ค่าอาหารว่างพร้อมน้ำดื่ม จำนวน 20 คนๆ ละ 1 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 500 บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน