กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลแม่ขรี

ที่ 43/2563
วันที่ 22 สิงหาคม 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลแม่ขรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลแม่ขรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการออกกำลังกายเพื่อสุขภาพนักเรียนบ้านแม่ขรีด้วยกีฬาวอลเลย์บอล ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านแม่ขรี(สวิงประชาสรรค์) จำนวน 25,708.00 บาท (สองหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านแม่ขรี(สวิงประชาสรรค์) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,708.00 บาท (สองหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยแปดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนบ้านแม่ขรี(สวิงประชาสรรค์) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซารีฟะฮ์ ออสันตินุตสกุล
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 295,392.95 บาท (สองแสนเก้าหมื่นห้าพันสามร้อยเก้าสิบสองบาทเก้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายพีระวัฒน์ เจริญกุลผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,708.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางดรุณี นุ้ยเล็กผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลแม่ขรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,708.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวัชรินทร์ ทองปี้ปลัดเทศบาลตำบลแม่ขรี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,708.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ ทับธนะนายกเทศบาลตำบลแม่ขรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49518008
ลงวันที่ 22 สิงหาคม 2565
จำนวนเงิน 25,708.00 บาท (สองหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยแปดบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านแม่ขรี(สวิงประชาสรรค์)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ ทับธนะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศบาลตำบลแม่ขรี

ลงชื่อ
 
(
นางดรุณี นุ้ยเล็ก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,708.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,708.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายพีระวัฒน์ เจริญกุลนักวิชาการการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน