กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาเกตุ

ที่ 12/2565
วันที่ 11 เมษายน 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาเกตุ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาเกตุ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมให้ความรู้การเฝ้าระวังค้นหาป้องกันการติดเชื้อ Omicron เชื้อไวรัส Covid-19 ของนักเรียนโรงเรียนสูงวัยทักษิณานาเกตุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนสูงวัยทักษิณานาเกตุ จำนวน 76,030.00 บาท (เจ็ดหมื่นหกพันสามสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนสูงวัยทักษิณานาเกตุ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 76,030.00 บาท (เจ็ดหมื่นหกพันสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนสูงวัยทักษิณานาเกตุ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุสนา ยูโซะ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 99,708.21 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยแปดบาทยี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุฮัยนีดือเระนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 76,030.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดารัตน์ นวลเต็มนักพัฒนาชุมชน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาเกตุ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 76,030.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางประภัสสร ขวัญกะโผะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาเกตุ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 76,030.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกูเฮง สาอิ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 76,030.00 บาท (เจ็ดหมื่นหกพันสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนสูงวัยทักษิณานาเกตุ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางประภัสสร ขวัญกะโผะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุฮัยนี ดือเระ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 76,030.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 76,030.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุฮัยนีดือเระนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน