กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงลิมอ

ที่ 15/2560
วันที่ 12 กรกฎาคม 2560

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลิมอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงลิมอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังควบคุมป้องกันมะเร็งปากมดลูก และมะเร็งเต้านม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านป่าไผ่ จำนวน 17,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านป่าไผ่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล รพ.สต.บ้านป่าไผ่ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาลิกา หมื่่นชล
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ รก.ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 356,223.94 บาท (สามแสนห้าหมื่นหกพันสองร้อยยี่สิบสามบาทเก้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายนครินทร์อาแวรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลิมอ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญศรีไชยแดงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลิมอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรัสดีอาแวปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลิมอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไซเดนอาแวเต๊ะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลิมอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 1813019
ลงวันที่ 12 กรกฎาคม 2560
จำนวนเงิน 17,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล รพ.สต.บ้านป่าไผ่
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรสาขาตันหยงมัสบัญชีเลขที่ 0 20063389435
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนครินทร์ อาแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลิมอ

ลงชื่อ
 
(
นายไซเดน อาแวเต๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลิมอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายนครินทร์ อาแวรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงลิมอ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : 60 - L8426 - 1 -14 โครงการเฝ้าระวังควบคุมป้องกันมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านม โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านป่าไผ่
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน