กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโดน

ที่ 9/2565
วันที่ 7 กรกฎาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนโดน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโดน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลควนโดน ปีงบประมาณ 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.ควนโดน จำนวน 80,000.00 บาท (แปดหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.ควนโดน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,500.00 บาท (หนึ่งพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายธิเบศ กาเส็มส๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายธิเบศ กาเส็มส๊ะ
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 488,157.99 บาท (สี่แสนแปดหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยห้าสิบเจ็ดบาทเก้าสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรีหญิง เจนจิรา ใบปัญญาเจ้าพนักงานพัสดุ ชำนาญงาน รักษาราชการเเทน เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภาวีดา รักสัตย์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนโดน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุดมลักษณ์ เขียนงามปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนโดน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวริศ มาลินีนายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนโดน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 1,500.00 บาท (หนึ่งพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายธิเบศ กาเส็มส๊ะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 012752307325
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวริศ มาลินี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนโดน

ลงชื่อ
 
(
นายริน หลังยาหน่าย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรีหญิง เจนจิรา ใบปัญญาเจ้าพนักงานพัสดุ ชำนาญงาน รักษาราชการเเทน เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน