กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกเคียน

ที่ 004/2561
วันที่ 30 ตุลาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกเคียน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกเคียน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ ลด ละ เลิก บุหรี่ในครูตาดีกา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มรักษ์สุขภาพชมรมตาดีกาตำบลโคกเคียน จำนวน 243,320.00 บาท (สองแสนสี่หมื่นสามพันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มรักษ์สุขภาพชมรมตาดีกาตำบลโคกเคียน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 243,320.00 บาท (สองแสนสี่หมื่นสามพันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มรักษ์สุขภาพชมรมตาดีกาตำบลโคกเคียน โดย นายมะกอรีเจ๊ะเห็ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอภินันท์เปาะอีแต
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงานรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,928,583.84 บาท (หนึ่งล้านเก้าแสนสองหมื่นแปดพันห้าร้อยแปดสิบสามบาทแปดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอภินันท์เปาะอีแตเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน/เจ้าหน้าที่ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 243,320.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
สิบตำตรวจตรีหารง ดุเม๊าะปลัด อบต.โคกเคียน/หัวหน้าหน่วยงานคลังกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.โคกเคียน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกเคียน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 243,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
สิบตำรวจตรีหารงดุเม๊าะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกเคียน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 243,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรุสลันอารงนายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกเคียน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 22146160
ลงวันที่ 30 ตุลาคม 2560
จำนวนเงิน 243,320.00 บาท (สองแสนสี่หมื่นสามพันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มรักษ์สุขภาพชมรมตาดีกาตำบลโคกเคียน โดย นายมะกอรีเจ๊ะเห็ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขานราธิวาส บัญชีเลขที่ 010552818897
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายรุสลันอารง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกเคียน

ลงชื่อ
 
(
นายอภินันท์เปาะอีแต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงานรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 243,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 243,320.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
สิบตำรวจตรี หารงดุเม๊าะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกเคียน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo
  • photo
  • photo
  • photo