กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสิงหนคร

ที่ ๖๕/L๗๒๕๓/๓-
วันที่ 17 ตุลาคม 2565

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสิงหนคร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสิงหนคร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการออกกำลังกายด้วยลิลาศ ประจำปีงบประมาณ ๒๕๖๕ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการสถานศึกษาขั้นพื้นฐานโรงเรียนเทศบาลเมืองสิงหนคร 1 (บ้านยางงาม) จำนวน 22,900.00 บาท (สองหมื่นสองพันเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการสถานศึกษาขั้นพื้นฐานโรงเรียนเทศบาลเมืองสิงหนคร 1 (บ้านยางงาม) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 22,900.00 บาท (สองหมื่นสองพันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) คณะกรรมการสถานศึกษาขึ้นพื้นฐาน รร.เทศบาลเมืองสิงหนคร 1 (บ้านยางงาม) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศรัญญา หวันละเต๊ะ
)
เจ้าหน้าที่กองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,847,188.03 บาท (หนึ่งล้านแปดแสนสี่หมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยแปดสิบแปดบาทสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัทรศยา ชนะสิทธิ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 22,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายคณพศ ศรีประภาผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสิงหนคร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 22,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมานพ หนูสอนปลัดเทศบาลเมืองสิงหนคร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 22,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกอง จันทร์สว่างปลัดเทศบาลเมืองสิงหนคร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 22,900.00 บาท (สองหมื่นสองพันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการสถานศึกษาขึ้นพื้นฐาน รร.เทศบาลเมืองสิงหนคร 1 (บ้านยางงาม)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมานพ หนูสอน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลเมืองสิงหนคร

ลงชื่อ
 
(
นายนิติคม สังฆะโร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริการสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 22,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 22,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัทรศยา ชนะสิทธิ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน