กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ขุนตัดหวาย

ที่ 5/2566
วันที่ 27 กุมภาพันธ์ 2566

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลขุนตัดหวาย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ขุนตัดหวาย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเพิ่มทักษะชีวิตในสถาณการณ์ฉุกเฉิน โรงเรียนบ้านทุ่งนาเคียน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านทุ่งนาเคียน จำนวน 12,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านทุ่งนาเคียน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวปรียา สินดุกา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายเอกรินทร์ ทองอินทร์
)
รองปลัด อบต.ขุนตัดหวาย
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 168,955.01 บาท (หนึ่งแสนหกหมื่นแปดพันเก้าร้อยห้าสิบห้าบาทหนึ่งสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายเอกรินทร์ ทองอินทร์รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 12,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเนตรนภา กาญจนะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลขุนตัดหวาย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนพดล บัวมีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลขุนตัดหวาย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสนีย์ ราหนิประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลขุนตัดหวาย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านทุ่งนาเคียน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสนีย์ ราหนิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลขุนตัดหวาย

ลงชื่อ
 
(
นายเอกรินทร์ ทองอินทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลขุนตัดหวาย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเอกรินทร์ ทองอินทร์รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลขุนตัดหวาย
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน