กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสิงหนคร

ที่ ๖๖/L๗๒๕๓/๔-๔๓
วันที่ 27 กันยายน 2566

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสิงหนคร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสิงหนคร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสิงหนคร ประจำปีงบประมาณ ๒๕๖๖ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสิงหนคร จำนวน 519,702.00 บาท (ห้าแสนหนึ่งหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสิงหนคร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,860.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ร้านเอส อาร์ คอมเทค จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายนิติคม สังฆะโร
)
หัวหน้าฝ่ายบริการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,068,743.88 บาท (สองล้านหกหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยสี่สิบสามบาทแปดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัทรศยา ชนะสิทธิ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,860.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายคณพศ ศรีประภาผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสิงหนคร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,860.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมานพ หนูสอนปลัดเทศบาลเมืองสิงหนคร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,860.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกอง จันทร์สว่างปลัดเทศบาลเมืองสิงหนคร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49857687
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,860.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ร้านเอส อาร์ คอมเทค
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมานพ หนูสอน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลเมืองสิงหนคร

ลงชื่อ
 
(
นายคณพศ ศรีประภา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,860.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวชนากานต์ เพ็งระวะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,860.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัทรศยา ชนะสิทธิ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน