กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนสตอ

ที่ 24/2566
วันที่ 1 มีนาคม 2566

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนสตอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนสตอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพจิตกลุ่มวัยทำงาน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขหมู่ที่ 3 บ้านควนยาหวา จำนวน 11,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขหมู่ที่ 3 บ้านควนยาหวา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านม.3 โดยน.ส.ฮับเซาะ อาดำและนายอนนต์ สกุลาและน.ส.ฮอเดียะ หมันเส็น จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุนีย์ เละสัน
)
นักจัดการงานทั่วไปชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 358,757.08 บาท (สามแสนห้าหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยห้าสิบเจ็ดบาทแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิศารัตน์ หมาดโซ๊ะนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิศารัตน์ หมาดโซ๊ะนักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนสตอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวธิดา ตันเจริญปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนสตอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซะรี่ย์อะซีร นุ่งอาหลีนายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนสตอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49299925
ลงวันที่ 1 มีนาคม 2566
จำนวนเงิน 11,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านม.3 โดยน.ส.ฮับเซาะ อาดำและนายอนนต์ สกุลาและน.ส.ฮอเดียะ หมันเส็น
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายซะรี่อะซีร นุ่งอาหลี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนสตอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุนีย์ เละสัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักจัดการงานทั่วไปชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิศารัตน์ หมาดโซ๊ะนักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน