กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะรุบี

ที่ 7/2566
วันที่ 27 มีนาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะรุบี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะรุบี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ เด็กกะรุบีฟันดี ทุกที่ทุกวัย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มงานทันตกรรม โรงพยาบาลกะพ้อ อำเภอกะพ้อ จังหวัดปัตตานี จำนวน 27,353.30 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสามร้อยห้าสิบสามบาทสามสิบสตางค์) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มงานทันตกรรม โรงพยาบาลกะพ้อ อำเภอกะพ้อ จังหวัดปัตตานี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,353.30 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสามร้อยห้าสิบสามบาทสามสิบสตางค์) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวตัสนีม พิมพ์ประพันธ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอาอีเสาะ อาแซ
)
รองปลัด อบต.
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 307,274.84 บาท (สามแสนเจ็ดพันสองร้อยเจ็ดสิบสี่บาทแปดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมูซันนาร์ เจะหลงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,353.30 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ สามะสูหลงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะรุบี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,353.30 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอาอีเสาะ อาแซรองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกะรุบี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,353.30 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ การี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 27,353.30 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสามร้อยห้าสิบสามบาทสามสิบสตางค์)
จ่ายให้ เงินบำรุงกองทุนหมุนเวียนบัตรประกันสุขภาพ รพ.กะพ้อ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ การี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ สามะสูหลง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,353.30 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,353.30 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ สามะสูหลงผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน