กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฆอเลาะ

ที่ 16/2566
วันที่ 6 กรกฎาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฆอเลาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฆอเลาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการลูกเกิดรอดแม่ปลอดภัย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านตำเสา จำนวน 16,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านตำเสา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงสถานีอนามัยบ้านตำเสา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
วสันต์ สุทธิบูรณ์
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลฆอเลาะ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 264,215.43 บาท (สองแสนหกหมื่นสี่พันสองร้อยสิบห้าบาทสี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจันทรา ยะโก๊ะผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลฆอเลาะ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจันทรา ยะโก๊ะผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลฆอเลาะ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฆอเลาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชรินทร์ พูลเพิ่มเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลฆอเลาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิพันธ์ แวยูโซ๊ะประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลฆอเลาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่ 6 กรกฎาคม 2566
จำนวนเงิน 16,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงสถานีอนามัยบ้านตำเสา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิพันธ์ แวยูโซ๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลฆอเลาะ

ลงชื่อ
 
(
นายชรินทร์ พูลเพิ่ม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลฆอเลาะ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจันทรา ยะโก๊ะผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลฆอเลาะ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน