กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาเกตุ

ที่ 6/2566
วันที่ 28 กันยายน 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาเกตุ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาเกตุ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น อบต.นาเกตุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น อบต.นาเกตุ จำนวน 100,000.00 บาท (หนึ่งแสนบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น อบต.นาเกตุ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 18,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางประภัสสร ขวัญกะโผะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุสนา ยูโซะ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 81,924.25 บาท (แปดหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยยี่สิบสี่บาทยี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุฮัยนีดือเระนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 18,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดารัตน์ นวลเต็มนักพัฒนาชุมชน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาเกตุ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 18,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางประภัสสร ขวัญกะโผะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาเกตุ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 18,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกูเฮง สาอิ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 28365237
ลงวันที่ 28 กันยายน 2566
จำนวนเงิน 18,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ร้านไอทีซิสเต็ม โดย นายสุรมาศ ไชยลาภ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกูเฮง สาอิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุสนา ยูโซะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 18,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 18,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุฮัยนีดือเระนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน