กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโพธิ์

ที่ 016/66
วันที่ 26 กันยายน 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนโพธิ์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโพธิ์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและผู้มีภาวะกลั้นปัสสาวะ อุจจาระไม่ได้ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตและส่งเสริมอาชีพผู้สูงอายุตำบลควนโพธิ์ จำนวน 84,815.84 บาท (แปดหมื่นสี่พันแปดร้อยสิบห้าบาทแปดสิบสี่สตางค์) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตและส่งเสริมอาชีพผู้สูงอายุตำบลควนโพธิ์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 84,815.84 บาท (แปดหมื่นสี่พันแปดร้อยสิบห้าบาทแปดสิบสี่สตางค์) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) 1. นายสอด บูเก็ม 2. นายอนุชิต นับถือบุญ 3. นายสอีด เพ็ชร์เนียม 4. นางรสนี โดยพิลา 5. นางกิตติยา สตัน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสริดา เส็นหล๊ะ
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนโพธิ์
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 301,560.44 บาท (สามแสนหนึ่งพันห้าร้อยหกสิบบาทสี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางรำไพ เลื่อนนกผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 84,815.84 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสริดา เส็นหล๊ะรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนโพธิ์
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนโพธิ์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 84,815.84 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมเกียรติ โต๊ะเหล็มปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนโพธิ์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 84,815.84 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญมา โดยพิลา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 84,815.84 บาท (แปดหมื่นสี่พันแปดร้อยสิบห้าบาทแปดสิบสี่สตางค์)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตและส่งเสริมอาชีพผู้สูงอายุตำบลควนโพธิ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายบุญมา โดยพิลา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสริดา เส็นหล๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนโพธิ์
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 84,815.84 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 84,815.84 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน