กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาเจาะ

ที่ ฏ67-02-003
วันที่ 10 พฤศจิกายน 2566

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาเจาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสร้างเสริมสุขภาพด้วย 3 ดี จิตดี กายดี กินดี สุขภาพดีในวัยเรียน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มจิตอาสาพัฒนาหมู่บ้าน จำนวน 65,700.00 บาท (หกหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มจิตอาสาพัฒนาหมู่บ้าน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 65,700.00 บาท (หกหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวแอเสาะ สอรี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสูรียา อาแว
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 235,151.49 บาท (สองแสนสามหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยห้าสิบเอ็ดบาทสี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮัมหมัดมุคตาร ยูโซ๊ะกรรมการและเลขานุการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 65,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุนิษฐา กระไรภูมิหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 65,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูฮัมหมัดมุคตาร ยูโซ๊ะรองปลัด อบต.บาเจาะ รักษาราชการแทน ปลัดอบต.บาเจาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 65,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลกอเดร์ อาลีมามะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 52341112
ลงวันที่
จำนวนเงิน 65,700.00 บาท (หกหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มจิตอาสาพัฒนาหมู่บ้าน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลกอเดร์ อาลีมามะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ

ลงชื่อ
 
(
นายสูรียา อาแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุข รักษาราชการผู้อำนวยการกองสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 65,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 65,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุนิษฐา กระไรภูมิอนุกรรมการ/เลขานุการ การเงิน การคลังกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน