กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาวะ

ที่ 6/2567
วันที่ 23 เมษายน 2567

เรียน นายก อบต.กาวะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาวะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลกาวะ ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนฯ จำนวน 88,100.00 บาท (แปดหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนฯ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,125.00 บาท (เก้าพันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักเลขนุการกองทุนฯ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาตียะห์ ดอเลาะ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 455,861.04 บาท (สี่แสนห้าหมื่นห้าพันแปดร้อยหกสิบเอ็ดบาทสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาตียะห์ ดอเลาะเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,125.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุดาพร เด่นสุมิตรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.กาวะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน อาแซปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกาวะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยา หะยีดรอแมนายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาวะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,125.00 บาท (เก้าพันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวอาตียะห์ ดอเลาะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสุไหงปาดี บัญชีเลขที่ 1552595069
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยา หะยีดรอแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาวะ

ลงชื่อ
 
(
นางสุดาพร เด่นสุสิตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,125.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุดาพร เด่นสุมิตรผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน