กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พิเทน

ที่ 1/2567
วันที่ 4 ธันวาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพิเทน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พิเทน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม บริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพและพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุนตำบลพิเทน ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองุทนหลักประกันสุขภาพตำบลพิเทน จำนวน 121,828.60 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยยี่สิบแปดบาทหกสิบสตางค์) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองุทนหลักประกันสุขภาพตำบลพิเทน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,210.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสองร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายซาฮาร์ดิง นิเร๊าะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายปรีชา เจ๊ะแว
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 156,318.76 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นหกพันสามร้อยสิบแปดบาทเจ็ดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮามีด๊ะ วาเด็งผู้ช่วยเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,210.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซูนีตา หวังนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพิเทน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,210.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวศิน คัมภีร์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลพิเทน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,210.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซาฮาร์ดิง นิเร๊าะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 52285801
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,210.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสองร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายปรีชา เจ๊ะแว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร/ปาลัส บัญชีเลขที่ 017112662965
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายซาฮาร์ดิง นิเร๊าะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายปรีชา เจ๊ะแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,210.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,210.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮามีด๊ะ วาเด็งผู้ช่วยเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน