กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะแพน

ที่ 22/2567
วันที่ 23 เมษายน 2567

เรียน นายก อบต.ตะแพน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะแพน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการแปรงฟันที่ถูกวิธีป้องกันโรคฟันผุในนักเรียนประถมศึกษา ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตะแพน จำนวน 11,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตะแพน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายไชยวุฒิ ชนะพล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัลยา จันแดง
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 171,087.04 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นหนึ่งพันแปดสิบเจ็ดบาทสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางยินดี จันทร์อักษรนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมจิตร จิตเนียมผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ตะแพน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวีระศักดิ์ ศรีสมโภชน์รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลรักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมเกียรติ กรดเต็มนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะแพน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 53774633
ลงวันที่ 23 เมษายน 2567
จำนวนเงิน 11,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตะแพน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาศรีบรรพต บัญชีเลขที่ 012452653494
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมเกียรติ กรดเต็ม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะแพน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมจิตร จิตเนียม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวลัดดาวัลย์ พรหมช่วยนักวิชาการคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน