กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากบาง

ที่ 04/2567
วันที่ 8 มีนาคม 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปากบาง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากบาง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ศาสนบำบัดเพื่อแก้ปัญหายาเสพติด ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการบาลายเซาะห์หลังสถานีรถไฟ บ้านตาแปด จำนวน 44,500.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการบาลายเซาะห์หลังสถานีรถไฟ บ้านตาแปด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 44,500.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมานะฮ์ สาและ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมะรอดิง หลีหะ
)
นักวิชาการสาธารณสุข ชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 287,466.61 บาท (สองแสนแปดหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยหกสิบหกบาทหกสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภวรรณ ยูโซะคนงานทั่วไป
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 44,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชไมพร เรืองแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปากบาง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 44,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประชา สาม่านปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 44,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะนาวี มะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลปากบาง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 44,500.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการบาลายเซาะห์หลังสถานีรถไฟ บ้านตาแปด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาเทพา บัญชีเลขที่ 014342562748
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประชา สาม่าน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปากบาง

ลงชื่อ
 
(
นายมะรอดิง หลีหะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุข ชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 44,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมานะฮ์ สาและ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮำหมัด สาแล๊ะ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 44,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภวรรณ ยูโซะคนงานทั่วไป
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ลงชื่อ................................................................................ ( นายหนิดอเล๊าะ หนิเต๊ะ ) ผู้รับเงิน (3)
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน