กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คูหา

ที่ 12/2567
วันที่ 28 มีนาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคูหา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คูหา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจหาสารเคมีตกค้างในเลือดเกษตรกร ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านทับหลวง จำนวน 17,757.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยห้าสิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านทับหลวง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,757.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยห้าสิบเจ็ดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวมาซีเตาะห์ กาแลฮือมิ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางทัศนี ณ พัทลุง
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต. คูหา
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 725,307.09 บาท (เจ็ดแสนสองหมื่นห้าพันสามร้อยเจ็ดบาทเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสกุลตลา สินลูกจันทร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,757.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสกุลตลา สินลูกจันทร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคูหา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,757.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสาธิต เอียดสุขปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคูหา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,757.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปัญญา ศรีทองสุขนายกองค์การบริหารส่วนตำบลคูหา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 17,757.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยห้าสิบเจ็ดบาทถ้วน)
จ่ายให้ สนับสนุนกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล รพ.สต.บ้านทับหลวง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสะบ้าย้อย บัญชีเลขที่ 018992029866
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายปัญญา ศรีทองสุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคูหา

ลงชื่อ
 
(
นางสกุลตลา สินลูกจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,757.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,757.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสกุลตลา สินลูกจันทร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน