กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะรุบี

ที่ 4/2567
วันที่ 22 เมษายน 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะรุบี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะรุบี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการค้นหามะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูกด้วยวิธี HPV self-sampling ลดกลัว ลดอาย ทำได้ด้วยตัวเองปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านบาโงยือแบ็ง จำนวน 11,750.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านบาโงยือแบ็ง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,750.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวนิมินทรา ปาแย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอาอีเสาะ อาแซ
)
รองปลัด อบต.
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 504,664.39 บาท (ห้าแสนสี่พันหกร้อยหกสิบสี่บาทสามสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมูซันนาร์ เจะหลงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ สามะสูหลงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะรุบี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอาอีเสาะ อาแซรองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกะรุบี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ การีนายกองค์การบริหารส่วนตำบลกะรุบี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,750.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงสถานีอนามัยบ้านบาโงยือแบ็ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ การี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกะรุบี

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ สามะสูหลง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ สามะสูหลงผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน