กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหาดสำราญ

ที่ 007/2567
วันที่ 8 พฤษภาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหาดสำราญ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหาดสำราญ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุในโรงเรียนผู้สูงอายุตำบลหาดสำราญ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนผู้สูงอายุตำบลหาดสำราญ จำนวน 93,656.00 บาท (เก้าหมื่นสามพันหกร้อยห้าสิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนผู้สูงอายุตำบลหาดสำราญ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 93,656.00 บาท (เก้าหมื่นสามพันหกร้อยห้าสิบหกบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) 1. นายบุญช่วย ก่อกฤตยา 2. นางสาวปภาณิสรา วิภูษิตวรกุล 3. นางคำภู ช่องสมบัติ 4. นายพิเชษฐ์ ณ พั จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ รต.หญิง นัณภัทร โดงกูล
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 629,610.87 บาท (หกแสนสองหมื่นเก้าพันหกร้อยสิบบาทแปดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอรอุษา ปากอ่อนนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 93,656.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอรอุษา ปากอ่อนนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหาดสำราญ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 93,656.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเด่นทยา วุ่นแก้วปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลหาดสำราญ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 93,656.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมพงษ์ ประภากรสกุลนายกองค์การบริหารส่วนตำบลหาดสำราญ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 41593688
ลงวันที่ 8 พฤษภาคม 2567
จำนวนเงิน 93,656.00 บาท (เก้าหมื่นสามพันหกร้อยห้าสิบหกบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนผู้สูงอายุตำบลหาดสำราญ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเจษฎา เจริญวรนนท์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหาดสำราญ

ลงชื่อ
 
(
นายสมพงษ์ ประภากรสกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหาดสำราญ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 93,656.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 93,656.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอรอุษา ปากอ่อนนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน