กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคูหาใต้

ที่ 34/2567
วันที่ 27 พฤษภาคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคูหาใต้

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคูหาใต้ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยงจากการใช้สารเคมีกำจัดศัตรูพืช รพ.สต.บ้านทุ่งมะขาม ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านทุ่งมะขาม จำนวน 33,482.00 บาท (สามหมื่นสามพันสี่ร้อยแปดสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านทุ่งมะขาม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 33,482.00 บาท (สามหมื่นสามพันสี่ร้อยแปดสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายนคร กาเหย็ม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสรวิชญ์ จิตจันทร์
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 292,297.58 บาท (สองแสนเก้าหมื่นสองพันสองร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทห้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางพิชามญธุ์ คงหนูผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 33,482.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพร ชิตมณีหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคูหาใต้
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 33,482.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบรรเจิด ทองชูใจรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 33,482.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประกอบ จันทสุวรรณนายกเทศมนตรีตำบลคูหาใต้
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 33,482.00 บาท (สามหมื่นสามพันสี่ร้อยแปดสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงจากงานประกันสุขภาพ สอ.ทุ่งมะขาม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประกอบ จันทสุวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลคูหาใต้

ลงชื่อ
 
(
นางพร ชิตมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าหน่วยงานคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 33,482.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 33,482.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพิชามญธุ์ คงหนูเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน