กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชะมวง

ที่ 15/2568
วันที่ 27 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลชะมวง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชะมวง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการผู้สูงอายุชะมวงสุขใจ สูงวัยอย่างมีค่า ชราอย่างคุณภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข รพ.สต.บ้านศาลาตำเสา จำนวน 19,550.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข รพ.สต.บ้านศาลาตำเสา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,550.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางโสภา ขวัญแก้ว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐวรรณ ปล้องใหม่
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 252,188.21 บาท (สองแสนห้าหมื่นสองพันหนึ่งร้อยแปดสิบแปดบาทยี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐชญาณิช หนูดำเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา เทพชุมผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลชะมวง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเพ็ญพร เพชรหัวบัวรองปลัด อบต.ชะมวง รักษาราชการแทน ปลัดอบต.ชะมวง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอธิวัฒน์ ขุนทองนายกองค์การบริหารส่วนตำบลชะมวง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,550.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข รพ.สต.บ้านศาลาตำเสา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอธิวัฒน์ ขุนทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลชะมวง

ลงชื่อ
 
(
นางเพ็ญพร เพชรหัวบัว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลชะมวง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางโสภา ขวัญแก้ว
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายทำนอง ชินวงค์
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐชญาณิช หนูดำเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน