กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำขาว

ที่ 11/2568
วันที่ 22 เมษายน 2568

เรียน นายก อบต.น้ำขาว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำขาว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการผู้สูงอายุสุขภาพดี ชีวีมีสุข รพ.สต.น้ำขาว ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุ รพ.สต.น้ำขาว จำนวน 18,100.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุ รพ.สต.น้ำขาว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 18,100.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสมฉลวย ศรีมณี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายจิรสิน เสาวธารพงศ์
)
คณะทำงานกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 218,206.78 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นแปดพันสองร้อยหกบาทเจ็ดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมโน พรมสวัสดิ์นักวิชาการพัสดุชำนาญการ รักษาราชการแทน นักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 18,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศศิธร ทองชนะนักพัฒนาชุมชน รักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.น้ำขาว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 18,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิลาศ บุญนุ่นปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำขาว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 18,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมยศ สิริพงษ์เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 55895773
ลงวันที่ 22 เมษายน 2568
จำนวนเงิน 18,100.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุ รพ.สต.น้ำขาว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายจิรสิน เสาวธารพงศ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน

ลงชื่อ
 
(
นายวิลาศ บุญนุ่น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำขาว
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 18,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 18,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมโน พรมสวัสดิ์นักวิชาการพัสดุชำนาญการ รักษาราชการแทน นักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน