กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา

ที่ 001/2568
วันที่ 6 ธันวาคม 2567

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบ้านนา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบ้านนา ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบ้านนา จำนวน 101,600.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบ้านนา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,715.00 บาท (สองพันเจ็ดร้อยสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาววิภาวรรณ เกื้อวงค์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรวรรณ จันทรธนู
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 171,148.53 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยสี่สิบแปดบาทห้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวิภาวดี ชูสุดรักษ์นักวิเคราะห์นโยบายและแผน รักษาราชการแทนหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 2,715.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาว ณ วันเพ็ญ หมายสีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบ้านนา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,715.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมนพพร เขมะวนิชปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,715.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเนติกรณ์ ชูเจริญปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 55468646
ลงวันที่ 6 ธันวาคม 2567
จำนวนเงิน 2,715.00 บาท (สองพันเจ็ดร้อยสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาววิภาวรรณ เกื้อวงค์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมนพพร เขมะวนิช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล

ลงชื่อ
 
(
นางสาว ณ วันเพ็ญ หมายสี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,715.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววิภาวรรณ เกื้อวงค์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,715.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิภาวดี ชูสุดรักษ์นักวิเคราะห์นโยบายและแผน รักษาราชการแทนหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน