กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ช้างเผือก

ที่ 11/2568
วันที่ 4 มีนาคม 2568

เรียน นายก อบต.ช้างเผือก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ช้างเผือก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการหนูน้อย 0-5 ปีสุขภาพดีได้รับวัคซีนครบตามเกณฑ์ หมู่ที่ 3 - 5 - 6 และหมู่ที่ 7 ตำบลช้างเผือก ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านไอร์ซือเร๊ะ จำนวน 18,300.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านไอร์ซือเร๊ะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 18,300.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวนูรไซดะห์ สามะอาลี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมัสตูรา ดือรามะ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 334,740.21 บาท (สามแสนสามหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยสี่สิบบาทยี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ ซือรีปลัด อบต.ช้างเผือก
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 18,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางโนรีดา บูเกะเจ๊ะลีรักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ช้างเผือก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 18,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ ซือรีปลัด อบต.ช้างเผือก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 18,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ สือแม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 55940257
ลงวันที่ 4 มีนาคม 2568
จำนวนเงิน 18,300.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ "เงินบำรุง (งานประกันสุขภาพ) สอ.ไอซือเระ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ ซือรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมัสตูรา ดือรามะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 18,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรไซดะห์ สามะอาลี
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 18,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางโนรีดา บูเกะเจ๊ะลีเจ้าพนักงานพัสดุชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน