กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แม่ลาน

ที่ 006/2568
วันที่ 5 มีนาคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ลาน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แม่ลาน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการเฝ้าระวังทุพโภชนาการ และแก้ไขปัญหาภาวะทุพโภชนาการในเด็กก่อนวัยเรียน สู่มหัศจรรย์ 1,000 วัน Plus สู่ 2,500 วัน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านคลองทราย จำนวน 23,020.00 บาท (สองหมื่นสามพันยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านคลองทราย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 23,020.00 บาท (สองหมื่นสามพันยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวนูรีย๊ะ โอะจิ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุนทรี โทบุรี
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 228,743.53 บาท (สองแสนสองหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยสี่สิบสามบาทห้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววาสนา สุวรรณชาตรีนักวิชาการเงินและบัญชี ชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 23,020.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุบล พรหมดำผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ลาน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 23,020.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิวัฒน์ กูลณรงค์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ลาน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 23,020.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกานต์ แก้วศรีบุญนายกองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ลาน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49388677
ลงวันที่ 6 มีนาคม 2568
จำนวนเงิน 23,020.00 บาท (สองหมื่นสามพันยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงจากงานประกันสุขภาพ สอ.คลองทราย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกานต์ แก้วศรีบุญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ลาน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุบล พรหมดำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 23,020.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 23,020.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววาสนา สุวรรณชาตรีนักวิชาการเงินและบัญชี ชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo