กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะสาวอ

ที่ 2/2568
วันที่ 17 มีนาคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะสาวอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะสาวอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะสาวอ ประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะสาวอ จำนวน 93,920.00 บาท (เก้าหมื่นสามพันเก้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะสาวอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,200.00 บาท (สี่พันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาววนิดา วาเต๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยุสณี ยาหะยอ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 540,786.58 บาท (ห้าแสนสี่หมื่นเจ็ดร้อยแปดสิบหกบาทห้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา วาเต๊ะเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาภาพร นพคุณขจรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะสาวอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน สาเมาะรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะสาวอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาแว เจ๊ะแวนายกองค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะสาวอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 4,200.00 บาท (สี่พันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะสาวอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาแว เจ๊ะแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะสาวอ

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน สาเมาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา วาเต๊ะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา วาเต๊ะเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน