กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าขาด

ที่ 04/2568
วันที่ 14 มีนาคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลป่าขาด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าขาด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยงโรคเรื้อรัง หมู่ที่ 4 และหมู่ที่ 5 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.บ้านสว่างอารมณ์ จำนวน 38,300.00 บาท (สามหมื่นแปดพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.บ้านสว่างอารมณ์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 38,300.00 บาท (สามหมื่นแปดพันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางหิรัญญา ศิริพงศ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอภิชญา ปานนุ่ม
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 228,805.27 บาท (สองแสนสองหมื่นแปดพันแปดร้อยห้าบาทยี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกมลทิพย์ เลี่ยนเห่านักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 38,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐกฤตา ซีบะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลป่าขาด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 38,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางณัฐกฤตา ซีบะผู้อำนวยการกองคลัง รก.แทน ปลัด อบต.ป่าขาด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 38,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเอกวัฒน์ ตังคะมณีนายกองค์การบริหารส่วนตำบลป่าขาด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 38,300.00 บาท (สามหมื่นแปดพันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.บ้านสว่างอารมณ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเอกวัฒน์ ตังคะมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลป่าขาด

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโชติกา นนทะพันธ์ุ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักทรัพยากรบุคคล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 38,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 38,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกมลทิพย์ เลี่ยนเห่านักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน