กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แม่หวาด

ที่ 46655597
วันที่ 25 มีนาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแม่หวาด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แม่หวาด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาและขับเคลื่อนระบบสุขภาพชุมชนบ้านสันติ2 ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านสันติ 2 จำนวน 69,825.00 บาท (หกหมื่นเก้าพันแปดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านสันติ 2 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 69,825.00 บาท (หกหมื่นเก้าพันแปดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวนูไรดา สาแล๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวต่วนนูรีซัน อิแต
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 109,308.07 บาท (หนึ่งแสนเก้าพันสามร้อยแปดบาทเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประไพพิศ ชัยชนะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 69,825.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประกายพฤษ พรหมประสิทธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแม่หวาด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 69,825.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอรอุมา สวนจันทร์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแม่หวาด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 69,825.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเด่นชัย ทองราชนายกองค์การบริหารส่วนตำบลแม่หวาด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 46655597
ลงวันที่ 25 มีนาคม 2568
จำนวนเงิน 69,825.00 บาท (หกหมื่นเก้าพันแปดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านสันติ 2
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเด่นชัย ทองราช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลแม่หวาด

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประกายพฤษ พรหมประสิทธิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 69,825.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 69,825.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประไพพิศ ชัยชนะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน