กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคูเต่า

ที่ 8/2568
วันที่ 24 เมษายน 2568

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลคูเต่า

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคูเต่า ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ให้ความรู้และเฝ้าระวังกิจการร้านจำหน่ายอาหาร แผงลอยจำหน่ายอาหาร โรงอาหาร ตลาด และร้านชำ เพื่อผู้บริโภค ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลคูเต่า จำนวน 59,370.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันสามร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลคูเต่า มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 59,370.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันสามร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลคูเต่า จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริมล เพชรรัตน์
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 983,360.43 บาท (เก้าแสนแปดหมื่นสามพันสามร้อยหกสิบบาทสี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอาภา ดำสองสีหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 59,370.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางตรีทิพยนิภา แก้วฉิมพลีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลคูเต่า
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 59,370.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาภรณ์ อีมหมันปลัดเทศบาลตำบลคูเต่า
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 59,370.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาภรณ์ อีมหมันปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรีตำบลคูเต่า
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 59,370.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันสามร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลคูเต่า
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาภรณ์ อีมหมัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรีตำบลคูเต่า

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริมล เพชรรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 59,370.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 59,370.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิวิสนา ทองบุญเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน