กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เฉลิม

ที่ 16/2568
วันที่ 5 กันยายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเฉลิม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เฉลิม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสิโป พิชิตฟันดี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านสิโป จำนวน 59,260.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันสองร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านสิโป มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 59,260.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันสองร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายบือราเฮง สะอิ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมาหามะพับลี หะยีวาจิ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 931,500.44 บาท (เก้าแสนสามหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยบาทสี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัฟยะห์ เด็งเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 59,260.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางลำละห์ กะสะหะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเฉลิม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 59,260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวรรณี วาเตีะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเฉลิม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 59,260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลมานะ บือราเฮงนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเฉลิม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 57829795
ลงวันที่ 5 กันยายน 2568
จำนวนเงิน 59,260.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันสองร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านสิโป เงินอุดหนุนอื่น
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลมานะ บือราเฮง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเฉลิม

ลงชื่อ
 
(
นายมาหามะพับลี หะยีวาจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 59,260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบือราเฮง สะอิ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 59,260.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัฟยะห์ เด็งเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน