กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะแพน

ที่ 27/2568
วันที่ 3 กรกฎาคม 2568

เรียน นายก อบต.ตะแพน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะแพน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและควบคุมการแพร่ระบาดโรคไข้เลือดออก ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตะแพน จำนวน 2,203.80 บาท (สองพันสองร้อยสามบาทแปดสิบสตางค์) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตะแพน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,203.80 บาท (สองพันสองร้อยสามบาทแปดสิบสตางค์) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวจำเนียน อินปาน และนายทศพล ช่วยแก้ว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเกศกนก วุ่นบัว
)
กรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 147,777.17 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบเจ็ดบาทสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางยินดี จันทร์อักษรนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 2,203.80 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมจิตร จิตเนียมผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ตะแพน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,203.80 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุภาพร อ่อนเกลี้ยงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,203.80 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมเกียรติ กรดเต็มนายองค์การบริหารส่วนตำบลตะแพน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 60681476
ลงวันที่ 3 กรกฎาคม 2568
จำนวนเงิน 2,203.80 บาท (สองพันสองร้อยสามบาทแปดสิบสตางค์)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตะแพน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมเกียรติ กรดเต็ม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายองค์การบริหารส่วนตำบลตะแพน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมจิตร จิตเนียม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,203.80 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทศพล ช่วยแก้ว
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจำเนียน อินปาน
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,203.80 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวลัดดาวัลย์ พรหมช่วยนักวิชาการคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน