กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ ทม.บานา

ที่ 07
วันที่ 18 ธันวาคม 2568

เรียน นายกเทศมนตรีเมืองบานา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ ทม.บานา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ปีงบประมาณ 2569 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพ ทม.บานา จำนวน 328,765.00 บาท (สามแสนสองหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพ ทม.บานา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,520.00 บาท (สองพันห้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอับดุลกอเดร์ การีนา ตำแหน่ง ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางทัณฑิกา ท่าวสมาน
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 302,572.74 บาท (สามแสนสองพันห้าร้อยเจ็ดสิบสองบาทเจ็ดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลกอเดร์ การีนาผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 2,520.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิตยา แยนาห้วหน้าฝ่ายการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีเมืองบานา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,520.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางปุณยนุช พงษ์สุชาติปลัดเทศบาลเมืองบานา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,520.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางปุณยนุช พงษ์สุชาติปลัดเทศบาลเมืองบานา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 2,520.00 บาท (สองพันห้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอับดุลกอเดร์ การีนา ตำแหน่ง ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส. สาขาปัตตานี บัญชีเลขที่ 02-019-1-67990-1
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางปุณยนุช พงษ์สุชาติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลเมืองบานา

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลกอเดร์ การีนา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,520.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลกอเดร์ การีนา
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,520.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิตยา แยนาห้วหน้าฝ่ายการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน