โครงการนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ (1) 1เพื่อคัดกรองเชิงรุกชุมชนในกลุ่มประชาชนที่มีอายุ 35 ปี ขึ้นไป ที่ยังไม่ป่วยด้วยโรคเบาหวาน (2) 2.เพื่อคัดกรองเชิงรุกชุมชนในกลุ่มประชาชนที่มีอายุ 35ปี ขึ้นไปที่ยังไม่ป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูง (3) 3.เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามหลัก 3อ2ส ในกลุ่มเสี่ยง/กลุ่มสงสัยป่วยเป็นโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง จากการคัดกรอง (4) 4.เพื่อให้กลุ่มเสี่ยง/กลุ่มสงสัยป่วย (SBP=120-130mmHg หรือ DBP=80-89 mmHg ) ได้รับการติดตามวัดความดันโลหิตที่บ้านหลังปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (5) 5.เพื่อให้กลุ่มสงสัยป่วยได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์และเข้าสู่ระบบรักษา
ผลการดำเนินงานที่สำคัญ ได้แก่ (1) 1.คัดกรองเชิงรุกชุมชนในกลุ่มอายุ 35 ปีขึ้นไป โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง โดยการวัดความดันและเจาะเลือดปลายนิ้วโดย อสม.และเจ้าหน้าที่ (2) 2.สร้างความรอบรู้ด้านสุขภาพ กลุ่มเสี่ยง/กลุ่มสงสัยป่วยปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ตามหลัก 3 อ 2 ส (3) 3.สร้างความรอบรู้ด้านสุขภาพกลุ่มป่วยเพื่อป้องกันและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน (4) 5.ติดตามเจาะ FBS กลุ่มเสี่ยงเบาหวาน (5) 4.จัดกิจกรรมให้รู้และติดตามเยี่ยมเสริมพลังผู้ป่วยเบาหวานเข้าร่วมโครงการเบาหวานระยะสงบ (6) 6. ติดตามวัดความดันโลหิตที่บ้าน กลุ่มแฝง/กลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง ( SBS=120-139mmHg หรือ DBP=80-89 mmHg ) หลังได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
ข้อเสนอแนะ ได้แก่ (1) ...