กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาลิซา

ที่ 10/2569
วันที่ 1 ธันวาคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาลิซา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาลิซา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ และป้องกันการระบาดของโรคหัด ปีงบประมาณ 2569 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ตำบลกาลิซา จำนวน 60,000.00 บาท (หกหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ตำบลกาลิซา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 60,000.00 บาท (หกหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางคอลีเย๊าะ นิบง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
มะนัสรี หะยีหะมะ
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกาลิซา
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 521,427.26 บาท (ห้าแสนสองหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยยี่สิบเจ็ดบาทยี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแคทรีศา ลานงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 60,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอซีด๊ะ รอแมยะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาลิซา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 60,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
มะนัสรี หะยีหะมะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกาลิซา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 60,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
มะนัสรี หะยีหะมะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกาลิซาปฏิบัติหน้าที่นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาลิซา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 54035488
ลงวันที่ 1 ธันวาคม 2568
จำนวนเงิน 60,000.00 บาท (หกหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ตำบลกาลิซา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
มะนัสรี หะยีหะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกาลิซาปฏิบัติหน้าที่นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาลิซา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซัลวา เงาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 60,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 60,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแคทรีศา ลานงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน