กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเขาหัวช้าง

ที่ 1/2569
วันที่ 3 พฤศจิกายน 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเขาหัวช้าง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเขาหัวช้าง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม บริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเขาหัวช้าง ปีงบประมาณ 2569 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ฝ่ายเลขานุการ กองทุนหลักประกันสุขภาพฯ จำนวน 124,845.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นสี่พันแปดร้อยสี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ฝ่ายเลขานุการ กองทุนหลักประกันสุขภาพฯ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 93,705.00 บาท (เก้าหมื่นสามพันเจ็ดร้อยห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) น.ส.ดูลียา จงกลบาล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
น.ส.ดูลียา จงกลบาล
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 294,687.19 บาท (สองแสนเก้าหมื่นสี่พันหกร้อยแปดสิบเจ็ดบาทสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางพรรณี ขุนหลำผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 93,705.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพรรณี ขุนหลำผู้อำนวยการกองคลัง/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเขาหัวช้าง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 93,705.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพัชรี ทองพันชั่งปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 93,705.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกฤษณะ ชนะสิทธิ์ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 64199181
ลงวันที่ 3 พฤศจิกายน 2568
จำนวนเงิน 93,705.00 บาท (เก้าหมื่นสามพันเจ็ดร้อยห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวดูลียา จงกลบาล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางพัชรี ทองพันชั่ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล

ลงชื่อ
 
(
นางพรรณี ขุนหลำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 93,705.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
น.ส.ดูลียา จงกลบาล
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 93,705.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพรรณี ขุนหลำผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน